Dokumentationspflicht

  • Dokumentationspflicht im Allgemeinen (BO)
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Gemäß § 10 Abs. 1 der Berufs­ord­nung für die Ärzte Bayerns (BO) hat der Arzt über die in Ausübung seines Beru­fes gemach­ten Fest­stel­lun­gen die erfor­der­li­chen Aufzeich­nun­gen zu machen. Zivil­recht­lich ist die ärzt­li­che Doku­men­ta­ti­ons­pflicht seit Inkraft­tre­ten des Pati­en­ten­rech­te­ge­set­zes in § 630f des Bürger­li­chen Gesetz­bu­ches (BGB) veran­kert.

Die ärzt­li­che Doku­men­ta­ti­ons­pflicht ist zum einen persön­li­che Gedächt­nis­stütze für den Arzt und soll zum ande­ren eine sach­ge­rechte Behand­lung und Weiter­be­hand­lung des Pati­en­ten gewähr­leis­ten. Weite­rer Zweck der Doku­men­ta­tion ist die Wahrung der Persön­lich­keits­rechte der Pati­en­ten, denen gegen­über Rechen­schaft über den Behand­lungs­ab­lauf gege­ben werden kann. Schließ­lich dient eine ordnungs­ge­mäße Doku­men­ta­tion der Beweis­si­che­rung, beispiels­weise im Falle des Vorwurfs einer fehler­haf­ten Behand­lung.

§ 630f Abs. 2 BGB bestimmt den Umfang der erfor­der­li­chen Doku­men­ta­tion. Aufzu­zeich­nen sind danach sämt­li­che aus fach­li­cher Sicht für die derzei­tige und künf­tige Behand­lung wesent­li­chen Maßnah­men und deren Ergeb­nisse, insbe­son­dere die Anamnese, Diagno­sen, Unter­su­chun­gen, Unter­su­chungs­er­geb­nisse, Befunde, Thera­pien und ihre Wirkun­gen, Eingriffe und ihre Wirkun­gen, Einwil­li­gun­gen und Aufklä­run­gen. Arzt­briefe sind eben­falls in die Pati­en­ten­akte aufzu­neh­men. Die Aufzäh­lung in § 630f Abs. 2 BGB ist nicht abschlie­ßend. Wann eine Behand­lungs­maß­nahme im Übri­gen wesent­lich und damit doku­men­ta­ti­ons­pflich­tig ist, ist vom Arzt anhand der konkre­ten Umstände des Einzel­fal­les zu entschei­den.

Die Doku­men­ta­tion ist in unmit­tel­ba­rem zeit­li­chen Zusam­men­hang mit der Behand­lung vorzu­neh­men, § 630f Abs. 1 S. 1 BGB, und hat somit in der Regel während oder unmit­tel­bar nach der Behand­lung zu erfol­gen. Zur Beweis­si­che­rung ist auch der Zeit­punkt der Vornahme der Doku­men­ta­tion aufzu­neh­men. Die Aufzeich­nun­gen können sowohl elek­tro­nisch als auch in Papier­form geführt werden und müssen für andere Ärzte leser­lich sowie fach­lich nach­voll­zieh­bar sein. Laien­ver­ständ­lich­keit ist dage­gen nicht erfor­der­lich, daher genü­gen auch Abkür­zun­gen und Stich­worte. Berich­ti­gun­gen und Ände­run­gen sind nur zuläs­sig, wenn neben dem ursprüng­li­chen Inhalt erkenn­bar bleibt, wann sie vorge­nom­men worden sind, § 630f Abs. 1 S. 2 BGB.

warnung

In beson­de­ren Fällen wie beispiels­weise Unter­su­chun­gen von Pati­en­ten nach einer sexu­el­len Gewalt­tat, häus­li­cher Gewalt oder Kindes­miss­hand­lung werden Ärztin­nen und Ärzten vorlie­gend Hinweise zu entspre­chen­den Doku­men­ta­ti­ons­hil­fen zur Verfü­gung gestellt.

Auszug Berufsordnung für die Ärzte Bayerns

§ 10
Dokumentationspflicht

(1)
Der Arzt hat über die in Ausübung seines Beru­fes gemach­ten Fest­stel­lun­gen und getrof­fe­nen Maßnah­men die erfor­der­li­chen Aufzeich­nun­gen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächt­nis­stüt­zen für den Arzt, sie dienen auch dem Inter­esse des Pati­en­ten an einer ordnungs­ge­mä­ßen Doku­men­ta­tion.
(2)
Der Arzt hat dem Pati­en­ten auf sein Verlan­gen in die ihn betref­fende Doku­men­ta­tion Einsicht zu gewäh­ren, soweit der Einsicht­nahme nicht erheb­li­che thera­peu­ti­sche Gründe oder sons­tige erheb­li­che Rechte Drit­ter entge­gen­ste­hen. Ausnahms­weise darf der Arzt einzelne Aufzeich­nun­gen von der Einsicht­nahme ausneh­men, wenn sein Inter­esse am Schutz seines Persön­lich­keits­rechts das Inter­esse des Pati­en­ten an der Einsicht­nahme über­wiegt.
(3)
Ärzt­li­che Aufzeich­nun­gen sind für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behand­lung aufzu­be­wah­ren, soweit nicht nach gesetz­li­chen Vorschrif­ten eine längere Aufbe­wah­rungs­pflicht besteht.
(4)
Nach Aufgabe der ärzt­li­chen Praxis hat der Arzt seine ärzt­li­chen Aufzeich­nun­gen und Unter­su­chungs­be­funde gemäß Absatz 3 aufzu­be­wah­ren oder dafür Sorge zu tragen, dass sie in gehö­rige Obhut gege­ben werden. Der Arzt, dem bei einer Praxis­auf­gabe oder Praxis­über­gabe ärzt­li­che Aufzeich­nun­gen über Pati­en­ten in Obhut gege­ben werden, muss diese Aufzeich­nun­gen unter Verschluss halten und darf sie nur mit Einwil­li­gung des Pati­en­ten einse­hen oder weiter­ge­ben.
(5)
Aufzeich­nun­gen auf elek­tro­ni­schen Daten­trä­gern oder ande­ren Spei­cher­me­dien bedür­fen beson­de­rer Siche­rungs- und Schutz­maß­nah­men, um deren Verän­de­rung, Vernich­tung oder unrecht­mä­ßige Verwen­dung zu verhin­dern.

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an das Refe­rat Berufs­ord­nung I.

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