Für gute Medizin in Bayern
Gemäß § 10 Abs. 1 der Berufsordnung für die Ärzte Bayerns (BO) hat der Arzt über die in Ausübung seines Berufes gemachten Feststellungen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Zivilrechtlich ist die ärztliche Dokumentationspflicht seit Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes in § 630f des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) verankert.
Die ärztliche Dokumentationspflicht ist zum einen persönliche Gedächtnisstütze für den Arzt und soll zum anderen eine sachgerechte Behandlung und Weiterbehandlung des Patienten gewährleisten. Weiterer Zweck der Dokumentation ist die Wahrung der Persönlichkeitsrechte der Patienten, denen gegenüber Rechenschaft über den Behandlungsablauf gegeben werden kann. Schließlich dient eine ordnungsgemäße Dokumentation der Beweissicherung, beispielsweise im Falle des Vorwurfs einer fehlerhaften Behandlung.
§ 630f Abs. 2 BGB bestimmt den Umfang der erforderlichen Dokumentation. Aufzuzeichnen sind danach sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind ebenfalls in die Patientenakte aufzunehmen. Die Aufzählung in § 630f Abs. 2 BGB ist nicht abschließend. Wann eine Behandlungsmaßnahme im Übrigen wesentlich und damit dokumentationspflichtig ist, ist vom Arzt anhand der konkreten Umstände des Einzelfalles zu entscheiden.
Die Dokumentation ist in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung vorzunehmen, § 630f Abs. 1 S. 1 BGB, und hat somit in der Regel während oder unmittelbar nach der Behandlung zu erfolgen. Zur Beweissicherung ist auch der Zeitpunkt der Vornahme der Dokumentation aufzunehmen. Die Aufzeichnungen können sowohl elektronisch als auch in Papierform geführt werden und müssen für andere Ärzte leserlich sowie fachlich nachvollziehbar sein. Laienverständlichkeit ist dagegen nicht erforderlich, daher genügen auch Abkürzungen und Stichworte. Berichtigungen und Änderungen sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind, § 630f Abs. 1 S. 2 BGB.
In besonderen Fällen wie beispielsweise Untersuchungen von Patienten nach einer sexuellen Gewalttat, häuslicher Gewalt oder Kindesmisshandlung werden Ärztinnen und Ärzten vorliegend Hinweise zu entsprechenden Dokumentationshilfen zur Verfügung gestellt.
Bei Fragen wenden Sie sich bitte an das Referat Berufsordnung I.
