Gemäß § 10 Abs. 1 der Berufsordnung für die Ärzte Bayerns (BO) hat der Arzt über die in Ausübung seines Berufes gemachten Feststellungen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Zivilrechtlich ist die ärztliche Dokumentationspflicht seit Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes in § 630f des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) verankert.
Die ärztliche Dokumentationspflicht ist zum einen persönliche Gedächtnisstütze für den Arzt und soll zum anderen eine sachgerechte Behandlung und Weiterbehandlung des Patienten gewährleisten. Weiterer Zweck der Dokumentation ist die Wahrung der Persönlichkeitsrechte der Patienten, denen gegenüber Rechenschaft über den Behandlungsablauf gegeben werden kann. Schließlich dient eine ordnungsgemäße Dokumentation der Beweissicherung, beispielsweise im Falle des Vorwurfs einer fehlerhaften Behandlung.
§ 630f Abs. 2 BGB bestimmt den Umfang der erforderlichen Dokumentation. Aufzuzeichnen sind danach sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind ebenfalls in die Patientenakte aufzunehmen. Die Aufzählung in § 630f Abs. 2 BGB ist nicht abschließend. Wann eine Behandlungsmaßnahme im Übrigen wesentlich und damit dokumentationspflichtig ist, ist vom Arzt anhand der konkreten Umstände des Einzelfalles zu entscheiden.
Die Dokumentation ist in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung vorzunehmen, § 630f Abs. 1 S. 1 BGB, und hat somit in der Regel während oder unmittelbar nach der Behandlung zu erfolgen. Zur Beweissicherung ist auch der Zeitpunkt der Vornahme der Dokumentation aufzunehmen. Die Aufzeichnungen können sowohl elektronisch als auch in Papierform geführt werden und müssen für andere Ärzte leserlich sowie fachlich nachvollziehbar sein. Laienverständlichkeit ist dagegen nicht erforderlich, daher genügen auch Abkürzungen und Stichworte. Berichtigungen und Änderungen sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind, § 630f Abs. 1 S. 2 BGB.
In besonderen Fällen wie beispielsweise Untersuchungen von Patienten nach einer sexuellen Gewalttat, häuslicher Gewalt oder Kindesmisshandlung werden Ärztinnen und Ärzten vorliegend Hinweise zu entsprechenden Dokumentationshilfen zur Verfügung gestellt.
Der Arzt hat über die in Ausübung seines Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen.
Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für den Arzt, sie dienen auch dem Interesse des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.
(2)
Der Arzt hat dem Patienten auf sein Verlangen in die ihn betreffende Dokumentation Einsicht zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen.
Auf Verlangen sind dem Patienten Kopien der Unterlagen herauszugeben.
Für die Herausgabe sind die Kosten zu erstatten, soweit dies rechtlich vorgesehen ist.
Ausnahmsweise darf der Arzt einzelne Aufzeichnungen von der Einsichtnahme und Herausgabe ausnehmen, wenn sein Interesse am Schutz seines Persönlichkeitsrechts das Interesse des Patienten an der Einsichtnahme oder Herausgabe überwiegt.
(3)
Ärztliche Aufzeichnungen sind für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach gesetzlichen Vorschriften eine längere Aufbewahrungspflicht besteht.
(4)
Nach Aufgabe der ärztlichen Praxis hat der Arzt seine ärztlichen Aufzeichnungen und Untersuchungsbefunde gemäß Absatz 3 aufzubewahren oder dafür Sorge zu tragen, dass sie in gehörige Obhut gegeben werden.
Der Arzt, dem bei einer Praxisaufgabe oder Praxisübergabe ärztliche Aufzeichnungen über Patienten in Obhut gegeben werden, muss diese Aufzeichnungen unter Verschluss halten und darf sie nur mit Einwilligung des Patienten einsehen oder weitergeben.
(5)
Aufzeichnungen auf elektronischen Datenträgern oder anderen Speichermedien bedürfen besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnahmen, um deren Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung zu verhindern.
Bei Fragen wenden Sie sich bitte an das Referat Berufsordnung I.