Behandlungsdokumentation
Ärztliche Dokumentationspflicht
Gemäß § 10 Abs. 1 der Berufsordnung für die Ärzte Bayerns (BO) hat der Arzt über die in Ausübung seines Berufes gemachten Feststellungen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Zivilrechtlich ist die ärztliche Dokumentationspflicht seit Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes in § 630 f des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) verankert.
Sinn und Zweck der Dokumentation
Die ärztliche Dokumentationspflicht ist zum einen persönliche Gedächtnisstütze für den Arzt und soll zum anderen eine sachgerechte Behandlung und Weiterbehandlung des Patienten gewährleisten. Weiterer Zweck der Dokumentation ist die Wahrung der Persönlichkeitsrechte der Patienten, denen gegenüber Rechenschaft über den Behandlungsablauf gegeben werden kann. Schließlich dient eine ordnungsgemäße Dokumentation der Beweissicherung, beispielsweise im Falle des Vorwurfs einer fehlerhaften Behandlung.
Umfang der Dokumentation
630f Abs. 2 BGB bestimmt den Umfang der erforderlichen Dokumentation. Aufzuzeichnen sind danach sämtliche, aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse – insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind ebenfalls in die Patientenakte aufzunehmen. Die Aufzählung in § 630f Abs. 2 BGB ist nicht abschließend. Wann eine Behandlungsmaßnahme im Übrigen wesentlich und damit dokumentationspflichtig ist, ist vom Arzt anhand der konkreten Umstände des Einzelfalles zu entscheiden.
Zeitpunkt der Dokumentation
Die Dokumentation ist in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung vorzunehmen, vgl. § 630f Abs. 1 S. 1 BGB, und hat somit in der Regel während oder unmittelbar nach der Behandlung zu erfolgen. Zur Beweissicherung ist auch der Zeitpunkt der Vornahme der Dokumentation aufzunehmen. Die Aufzeichnungen können sowohl elektronisch als auch in Papierform geführt werden und müssen für andere Ärzte leserlich sowie fachlich nachvollziehbar sein. Laienverständlichkeit ist dagegen nicht erforderlich, daher genügen auch Abkürzungen und Stichworte. Berichtigungen und Änderungen sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind, § 630f Abs. 1 S. 2 BGB.
Hinweis:
Mit der Dokumentationspflicht korrespondiert das Recht von Patienten, Einsicht in die betreffende ärztliche Dokumentation zu nehmen (§ 10 Abs. 2 BO, § 630g BGB), siehe Seite „Recht auf Einsichtnahme in die Behandlungsdokumentation“. Darüber hinaus weist die ärztliche Verpflichtung zur Aufbewahrung der Behandlungsunterlagen konkrete Bezüge zur ärztlichen Schweigepflicht.Aufbewahrungsfristen und -vorschriften für Ärztliche Unterlagen
Ärztliche Aufzeichnungen sind für die Dauer von zehn (10) Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach gesetzlichen Vorschriften eine längere Aufbewahrungspflicht besteht (vgl. § 10 Abs. 3 BO, § 630f Abs. 3 BGB sowie für den vertragsärztlichen Bereich § 57 Abs. 2 BMV-Ä).
Längere Aufbewahrungsfristen ergeben sich beispielsweise für Aufzeichnungen über eine Strahlen- oder Röntgenbehandlung gemäß § 72 Abs. 1 Nr. 2b) i. V. m. § 85 Abs. 2 Nr. 1 StrlSchG (30 Jahre; im Gegensatz zur Strahlen- bzw. Röntgenuntersuchung, bei welcher es bei zehn Jahren, allerdings beginnend ab dem 18. Lebensjahr, verbleibt) oder für die Anwendung von Blutprodukten nach § 14 Abs. 3 TFG (15 Jahre bzw. für bestimmte in § 14 Abs. 2 TFG genannte Daten 30 Jahre).
Bewahrt der Arzt die Patientenakte nicht bis zum Ende der Aufbewahrungsfrist auf, trifft ihn in einem möglichen Arzthaftungsprozess ggf. die Pflicht zu beweisen, die medizinisch gebotenen Maßnahmen tatsächlich getroffen zu haben (vgl. 4.1.a.E. der Empfehlung zur ärztlichen Schweigepflicht, etc., § 630h Abs. 3 BGB).
Unabhängig davon sollte der Arzt die Patientenakte aus haftungsrechtlichen Gründen möglichst 30 Jahre aufbewahren (auch wenn berufsrechtlich grundsätzlich zehn Jahre ausreichend sind, s. o.), da eventuelle Haftungsansprüche im Einzelfall bis zu 30 Jahre geltend gemacht werden können, §§ 197 Absatz 1, 199 Absatz 2, Absatz 3 Nr. 2 BGB.
Bei Fragen wenden Sie sich bitte an dem Bereich Berufsordnung I.